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腰椎间盘突出症鉴别诊断

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    2022年4月3日 15:02
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    [LV.3]偶尔看看II

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    发表于 2022年9月17日 11:08:21 | 显示全部楼层 |阅读模式
    一、急性腰扭伤多数有急性腰扭伤史,可出现各种不同的症状和功能失调,以及突然发作的急性疼痛,常处于强迫体位,由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸,疼痛可向臀部放射。屈髋屈膝时可引起腰部疼痛,直腿抬高试验可为阳性,但无坐骨神经牵拉痛,直腿抬高加强试验阴性。
    二、慢性腰部劳损可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起。常表现为腰骶部酸痛或钝痛,劳累后疼痛加重,休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻,不能坚持弯腰工作,疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点,椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛,臀肌起点及臀部可有压痛点。直腿抬高试验无放射痛。
    三、退行性变腰椎骨关节病以腰椎退行性改变为主,有腰椎广泛骨与关节增生性改变,并继发一系列临床症状与体征。临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显,活动后症状逐渐减轻,但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重,卧床休息、局部按摩后可以缓解。腰部常无明显压痛点,局部按压后有舒适感。退变较严重的患者,小关节不对称,该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高,以致骨质增生,向后压迫神经根,或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根,而出现下肢放射痛,疼痛以股部前外侧为主,有时可表现为根性痛,此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别,必要时结合影像学检查。
    四、第三腰椎横突综合症为腰椎管外病变,该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化,并导致腰痛或腰臀痛。多发于青壮年、腰背肌较弱者,男性多见,有外伤史和长期工作姿势不良者。主要症状表现为腰部及臀部疼痛,活动时加重,俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛,可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物,触压痛明显,有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。直腿抬高试验阴性,无神经根刺激症状,化验及影像学检查无特殊异常。
    五、腰椎椎弓崩裂与滑脱指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂,使椎弓失去完整的骨性连接,又称峡部不连。在椎弓崩裂的基础上椎体产生向前滑移,又称真性滑脱。若椎弓完整椎体产生滑脱,则称为假性滑脱。当椎弓峡部断裂时,椎弓断端活动,形成假关节。由于反复的活动摩擦使断端产生大量的纤维软骨样骨痂,这些增生的纤维软骨组织,可引起神经根粘连产生腰腿痛,并可造成神经根性受压产生根性痛。与腰椎间盘突出症的鉴别要点:①椎弓崩裂及崩裂性滑脱一般病程较长,无明显加重或缓解期。②对神经根影响不如椎间盘突出明显。③X线检查可明确诊断,并可确定滑移的程度,可加摄腰椎动力位X片以明确椎体结构稳定性,必要时可结合CT、MRI检查做出判断。
    六、腰椎管狭窄症①中央型椎管狭窄主要原因是由于椎间盘退变,纤维环弥漫性向后膨出,使椎间隙变小,椎板向后重叠,黄韧带产生皱褶,再加上关节突退变性增生,内聚侵向中线,使椎管的中矢径缩小,椎管内马尾神经遭受卡压。临床表现多有长期下腰背、臀部及大腿后侧疼痛,症状逐渐加重,站立和伸腰时症状加重,后逐渐出现间歇性跛行。疼痛范围逐渐扩大,并出现感觉异常,足趾背伸力弱,跟腱反射减弱或消失,甚至可出现鞍区感觉缺失和括约肌功能障碍。②神经根型椎管狭窄(侧隐窝狭窄)腰神经根管是指神经根自硬膜囊发出后斜向外下直至椎间孔外口,此段神经根通过的路程称神经根管,内含神经根袖和神经根及神经的动静脉。神经根在管内活动余地小,因此在下腰椎三叶形椎管极易产生神经根受压,出现下腰痛及坐骨神经痛症状,与腰椎间盘突出症极为相似。但根性痛症状一般没有腰椎间盘突出症发作突然和剧烈,而且病史较长,发病年龄较大,腰后伸可诱发症状加重,直腿抬高受限较轻。③混合型椎管狭窄中央管和神经根管均狭窄。临床表现既有间歇性跛行,又有神经根痛症状,此型多见年龄较大的患者,有长期慢性腰腿痛病史。
    七、臀上皮神经炎指臀上皮神经在途经骨纤维管道出口处或筋膜出口处遭受卡压,而引起腰臀部疼痛及腿痛。臀上皮神经来自胸11至腰1神经后支的外侧支,当神经穿出胸腰筋膜或通过髂嵴处骨纤维管道入臀时易造成损伤,或因管道狭窄压迫神经,出现腰臀部腿痛并牵掣至大腿后侧直至N窝部。下腰椎手术也可引起臀上皮神经痛,出现的时间为术后第3~5天,类似腰椎间盘突出症症状,一般经封闭、针刀治疗症状可消失。分析原因:①术中剥离过大,损伤附在横突上的肌肉及腱膜,造成脊神经后支的外侧支损伤。②术中出血,炎性反应可刺激压迫神经。③神经本身的水肿缺血。
    八、梨状肌综合症梨状肌起自骨盆内面2~4骶骨孔两侧,贴于骨盆内壁经坐骨大孔蒂系大粗隆。坐骨神经大多数从梨状肌下缘穿出,另一部为胫神经或腓总神经,经梨状肌肌腹或其上下缘穿出。梨状肌损伤严重未经适当治疗的可产生坐骨神经卡压症状,与腰椎间盘突出症相似。鉴别要点:①干性痛与根性痛的区别。②疼痛范围不同。③压痛点不同。④结合CT、MRI检查。
    九、腰椎结核和骶髂关节结核部分患者可出现类似于腰椎神经根性受压症状,为推拿禁忌症。可结合病史特点、体征、及辅助检查相鉴别(血沉、X片、CT、MRI)。
    十、腰椎管内占位发病较慢,病史较长,症状呈进行性加重,脊柱一般无侧凸畸形,无腰部活动受限,多表现为马尾神经受压症状,易漏诊,需经MRI检查可明确诊断。
    十一、腰骶椎肿瘤一般表现为严重腰痛,卧床休息不能健全,若肿瘤侵犯椎管、可伴有臀腿部放射痛,表现类似腰椎间盘突出症,为推拿禁忌症。可通过病史特点、实验室检查、影像学检查进行鉴别。
    十二、脊髓蛛网膜炎脊髓蛛网膜炎是因浆液性炎症,致脊髓蛛网膜发生增厚、粘连和囊肿形成,导致对神经组织的压迫和血运障碍为特征的疾患。可表现为胸腹部束带样疼痛,下肢有无放射性疼痛。两下肢无力、大小便功能障碍。一般可由感染、外伤、化学药物刺激、脊髓神经本身病变引起。可通过病史特点、神经内科专科查体、腰椎穿刺脑脊液检查、MRI检查等以鉴别诊断。
    十三、脊髓炎脊髓炎大多为病毒感染所引起的自身免疫反应,或因中毒、过敏等原因所致的脊髓炎症。临床上以横断性脊髓炎最为常见,其病变以胸段为主,其次为颈段,腰段及骶段病变较为少见。表现为脊髓病变水平以下的肢体瘫痪、感觉缺失和膀胱、直肠功能障碍。临床体征可有①运动障碍:主要表现为病变节段以下的上运动神经元性麻痹。但在急性起病者,早期可为一过性弛缓性瘫痪,称为脊髓休克。数日至数周后逐渐出现腱反射亢进,肌张力增高及病理反射等典型体征。②感觉障碍:病变节段以下感觉减退或丧失。深浅感觉均有不同程度受累,但双侧严重程度不一定对称。若仅一侧脊髓受累,则表现为病变水平以下对侧肢体痛、温觉缺失,同侧深感觉缺失。于感觉正常与感觉缺失的交界区常有一痛觉过敏区。③植物神经症状:急性期多有尿潴留或便秘,脊髓休克期过者逐渐出现尿失禁,部分病例最终成为自主性膀胱。随损害节段的不同,可出现其他植物神经功能障碍。
    十四、带状孢疹带状疱疹是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病,中医称为“缠腰火龙”、“缠腰火丹”。民间俗称“蛇丹”、“蜘蛛疮”。其主要特点为簇集水泡,沿一侧周围神经作群集带状分布,常伴有明显神经痛。偶可见累及坐骨神经痛,表现为坐骨神经支配区域的臀腿部疼痛,诊察时充分暴露疼痛区域即可做出鉴别诊断,但发病早期及疱疹表现不典型时也容易漏诊。
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